Aanmeldformulier

Algemene gegevens
Naam organisatie
Bezoekadres
Huisnummer
Postcode
Plaats
Website
Verantwoordelijke
Geslacht
Telefoonnummer
E-mail

Openbaar vervoer
Trein 
Afstand treinstation [m]
Naam treinstation
  
Tram 
Afstand tramhalte [m]
Tramlijn
Naam van halte
  
Bus 
Afstand bushalte [m]
Buslijn
Naam van bushalte
Extra informatie

Parkeren
Zijn er parkeerplaatsen voor bezoekers?
Afstand parkeerplaats tot entree [m]
Aantal gehandicapten parkeerplaatsen
Type parkeerplaats (langs, haaks of schuin)
Lengte langs [m]
Breedte haaks [m]
Afstand gehandicapten parkeerplaats tot entree [m]
Is voorrijden mogenlijk en toegestaan?
Extra informatie

Entree
Aanlooproute 
Zijn er obstakels?
Zo ja welk type obstakels?
Is er een gids/geleide-lijnensysteem?
Is er bewegwijzering naar object?
Is deze bewegwijzering goed leesbaar?
  
Hoe kom je bij de deur 
Zijn er naast de hoofdingang andere ingangen?
Is de hoofdentree de meest toegankelijke entree?
Indien hoofdentree niet de meeste toegankelijke is. Waar is de meest toegankelijke entree?
Hoogte verschil > 2cm
Hoe hoog is het grootste hoogteverschil bij de entree [cm]?
  
Lift naar Entree 
Is er een lift naar de entree?
Soort lift
Netto afmeting lift [breedte x diepte in cm]
Breedte liftdeur [cm]
Hoe hoog is het grootste hoogteverschil naar lift [cm]?
Hoogte van de bedieningsknoppen [cm]
  
Helling naar entree 
Is er een hellingbaan naar de entree?
Hoogte overbrugging van de hellingbaan [cm]
Lengte hellingbaan [cm]
Is er een rustbordes?
  
Trap naar entree 
Is er een trap naar de entree?
Is er een roltrap naar de entree?
Aantal leuningen
Aantal treden
Hoogte optrede [cm]
Lengte aantrede [cm]
Is er traptrede markering?
  
Deur 
Breedte deuropening [cm]
Soort toegangsdeur
Bediening voordeur
Is er een deurdranger?
Is de toegangsdeur makkelijk te openen?
Extra informatie

Doorgankelijk horizontaal
Begane grond 
Netto doorgang [cm]
Is er voldoende manouvreerruimte?
Hoe hoog is het grootste hoogteverschil [cm]?
Wat is het materiaal van de vloer?
  
Verdieping 
Aantal verdiepingen
Netto doorgang [cm]
Is er voldoende manouvreerruimte?
Hoe hoog is het grootste hoogteverschil [cm]?
Extra informatie

Doorgankelijk verticaal
Lift naar verdiepingen 
Is er een lift naar de verdiepingen?
Netto afmetingen lift [breedte x diepte in cm]
Breedte liftdeur [cm]
Hoogte bedieningsknoppen [cm]
Afstand bedienings-paneel uit hoek [cm]
  
Hellingbaan naar verdiepingen 
Is er een hellingbaan naar de verdiepingen?
Hoogteoverbrugging van de hellingbaan [cm]
Lengte hellingbaan [cm]
Is er een rustbordes?
  
Trap naar verdieping 
Is er een trap naar de verdieping?
Is er een roltrap naar de verdieping?
Aantal leuningen
Aantal treden
Afmetingen op- en aantrede [cm x cm]
Is er traptrede markering?
Extra informatie

Sanitair
Is er een toilet voor bezoekers?
Is er een toilet zonder trap te bereiken?
Is er een toilet voor rolstoelgebruikers?
Is de vrije ruimte voor deur minimaal 150x150 cm?
Afmetingen toiletruimte [breedte x diepte in cm]
Breedte deuropening [cm]
Draai richting deur
Zijn er beugels naast de toiletpot?
Is er een aangepaste wastafel?
Is er een werkend alarm?
Is er een beugel aan de binnenzijde van de deur?
Vrije opstelruimte links/rechts/voor toilet [cm]
Extra informatie

Voorzieningen blinden & slechtzienden
Is een blinde geleide hond toegestaan?
Zo nee, is er een alternatief?
Is er bewegwijzering / signalering visueel gehandicapten?
Zo ja welke voorziening?

Doven & slechthorenden
Is er een ringleiding / infrarood?
Zo ja, waar?
Wordt op verzoek een doventolk ingechakeld?
Zijn er andere voorzieningen voor doven en slechthorenden?

Overige voorzieningen
Roken 
Is het object rookvrij
  
Hulphond 
Is een hulphond / Sohohond toegestaan?
Zo nee, is er een alternatief?
Obesitas 
Zijn er zitplaatsen voor mensen met obesitas?
  
Assistentie 
Wordt hulp of begeleiding geboden aan mensen met een handicap?
Zo ja, hoe?
  
Rolstoelgebruikers 
Zijn er rolstoelen te leen / te huur?
Zijn er speciale toeschouwersplaatsen voor rolstoelgebruikers?
Zijn tafels voldoende bereikbaar?
Zijn tafels onderrijdbaar?
Is er een paskamer voor rolstoelgebruikers?
  
Pinapparatuur 
Is de Pinapparatuur onderrijdbaar?
Is de pinapparatuur flexibel?
Aanvullende informatie
Vul het woord uit onderstaande afbeelding in.

code